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角膜屈光手术治疗的综合启示
来源: 《医学与哲学》杂志社  作者:闫丽
2007-11-20 15:30:00  评论 0 条  进入论坛  [字号: ]
  核心提示:
   角膜屈光性手术是在角膜上以手术方式改变眼的屈光状态或病理过程的各种手术。近年来屈光手术发展很快,有些学者甚至认为本世纪将是屈光手术的时代。尤其是个体化激光角膜切削技术的应用,预示着一场激光角膜手术的革命正悄然发端。

   1 无意的发现与有意的设计
   20世纪30年代,日本学者Sato在研究圆锥角膜时,观察到一位20岁女孩自发性后弹力层破裂,4天后视力指数,治疗5周后提高到0.6。检查发现不仅角膜中央变平,而且更为规则。于是他设想用手术切开角膜后表面治疗近视和散光。但当时受科学认识和技术设备的限制,人们不了解角膜内皮的生理作用,也缺乏必要的显微手术条件,行角膜后部切开术的患者,10~24年以后产生角膜混浊。1973年,一位前苏联儿童被同学打碎眼镜,镜片刺伤角膜,令人惊奇的是患儿视力提高。这意外的发现引起了苏联眼科医生Fyodorov的注意,检查患儿发现角膜中央光学区外有曲线状切口,角膜中央变平,屈光力减少3D。这启发了Fyodorov,既然意外的角膜表面切口可以提高视力,难道我们不能通过手术来达到此目的吗?次年,他进行首例角膜前表面切开术,治疗近视,获得巨大成功,为角膜屈光手术的迅速发展和完善奠定了基础。

   2 角膜屈光手术在探索中发展
     目前放射状切开术已被各国医生所接受。到20世纪80年代美国眼科专家Kaufman等在角膜磨镶术基础上提出了表面角膜镜片术,此手术安全有效,若结果不理想还可以拆除镜片。近年来由于显微眼科手术的发展,角膜屈光手术也得到了迅速发展。尤其是80年代后期,准分子激光开始应用于角膜屈光手术,显示了其很好的应用前景,极大地促进了屈光手术的发展。准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive  keratectomy,PRK)是去除角膜上皮后,利用激光的组织消融作用,减少角膜中央厚度,改变角膜前表面的屈光力,从而达到矫正屈光不正的目的。而准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK) 是用微型角膜刀作一带蒂角膜瓣,在角膜基质床上行激光切削,再将角膜瓣复位,是目前矫正近视较为理想的一种手术方法[1]。与PRK相比,其优点是保留了角膜上皮层及前弹力层,更为符合角膜的生理,术后发生混浊较少,高度近视回退少,术后恢复快,且屈光度矫正范围大[2]。但另有因角膜瓣引起的一系列并发症。普通屈光手术在矫正近视、远视、散光这些低阶像差的同时造成慧差、球差等高阶像差增加[3-5]。这是屈光手术术后患者视觉质量下降的主要原因。准分子激光上皮下原位角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis, LASEK)与波前像差引导的激光个体化切削(wavefont guided customized ablation,WAGCA)是新近发展的两类手术,已初步应用于临床,能在一定程度上弥补以上缺点,并取得了令人鼓舞的结果,但长期效果仍有待进一步观察。

   3 角膜屈光手术治疗的启示
   3.1 角膜屈光手术是多学科合力作用的结果
     当人类在认识了自然界各个部分各个侧面,并积累了大量知识之后,科学的进一步发展就要求进行综合性概括,创造新的理论和学科。学科的产生发展是如此,具体到一个学科内部的理论知识体系的发展也是如此。目前屈光手术中占主导地位也是最为理想的手术方式LASIK就是综合了激光、物理光学、计算机及影像学等学科的理论和方法而发展起来的一门新兴的技术。准分子激光于20世纪70年代中后期问世,是一种激发的二聚体激光。由于波长为193nm的氟化氩激光具有单个光子能量高,穿透力极微,可直接打断组织的共价键而不产生热效应,以及其光束能量分布均匀等特点,可对组织进行精密的切削,其切削面的光滑程度较钻石刀高10倍以上,因此很快被应用于眼科手术。而计算机技术的迅速进展,使准分子激光技术的实时扫描跟踪能力极大改善,精度极大增加,并辅之眼前段成像系统与波前相差技术的一体化,使个体化激光角膜切削替代传统的技术,提高了疗效及安全性,降低了副作用及术后屈光度回退。共焦显微镜能够无创伤地对活体角膜进行四维显示,实现了从细胞水平对活体角膜进行组织形态学和病理学的研究。特别是其在角膜屈光手术后能够动态观察角膜细胞形态和数量的变化、伤口的修复过程、定量分析角膜各亚层和Haze的厚度、机体对治疗的反应等,其在角膜屈光手术及各种术后并发症中有广泛的应用前景[6-8]。由此可见,学科综合研究是医学发展的需要。多学科的综合,并不是简单的知识堆砌与拼凑,而是多门学科相关知识的融合,这种融合不但能促进相互发展,而且一旦达到一定的程度必将刺激产生知识的突变,从而导致新理论、新体系或新学科的诞生。显然,多门学科的综合,典型地遵循非线性规则:1+1>2。

   3.2 每一次认识的进步都有新的发现、新的提高
     认识的进步导致了手术方式的改变及手术效果的提高,而这些进步又促进了对客观世界的认识。从最初的放射状角膜切开术到现在的波前像差引导的激光个体化切削,手术方式的每一次改进,都是基于在临床实践中对各种手术方式的优缺点的比较、综合,再形成新的认识,力争达到最完美的手术效果。正是认识到了放射状角膜切开术、表面角膜镜片术等手术损伤大、屈光矫正精确性差、矫正范围小等缺点,引进了准分子激光技术;正是认识到了PRK术后haze发生率高,屈光回退多,促进了LASIK手术的出现;但现在的LASIK手术亦存在角膜瓣引起的一系列并发症,眩光,夜视力下降等问题,虽然波前像差引导的激光个体化切削能在一定程度上避免上述缺点,但仍需要我们进一步实践、总结,形成新的认识,以寻求更完美的手术方式。
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